Cotizador de Poliza de Exceso Individual de Salud

Información del Titular

Nro Identificación:*  
Nombres:*  
Apellidos:*  
Edad:*  
Sexo:*  
Cobertura de Exceso:*  

Información del Grupo Familiar

Parentesco:  
Edad:
 
   

Exceso por Maternidad

 
Suma Asegurada Exceso de Maternidad:  

Resumen de Cotización


Información de la Cotización
 
Nombre y Apellidos:  
Documento de Identificación:  
 
Grupo Familiar
Parentescos Monto de Cobertura Edad Prima Anual

Total Prima Anuales Cobertura de Exceso:
Prima Anual de Exceso de Maternidad
 
Suma Asegurada de Exceso por Maternidad:
N° Asegurados con Beneficio de Maternidad:
Total Prima Anual de Exceso de Maternidad:
Total Prima Exceso: